Inschrijving

naam *

voornaam *

adres *

pc + gemeente *

emailadres *

tel *

gsm

aantal personen in het gezin *

mijn voorkeur gaat uit naar *

mijn voorkeur dagen en uren

ik wens gebruik te maken van volgende diensten *

andere vragen/opmerkingen *

ik ben reeds gebruiker van dienstencheques *

ja

nee

indien u nee antwoorde, wenst u dienstencheques via poetshuis aan te vragen? *

ja

nee

ik zal zelf dienstencheques aanvragen via www.dienstencheques.be *

ja

nee

ik verklaar het reglement gelezen te hebben en te aanvaarden *

ja

Poetshuis Veurne/Koksijde